மருத்துவக் காப்பீட்டில் டிபிஏ என்றால் என்ன?

மருத்துவ அவசரநிலைகள் எதிர்பாராதவை மற்றும் நிச்சயமற்றவை. அவைகள் மிகவும் பொருத்தமற்ற நேரங்களில் பாதிப்பை ஏற்படுத்துகின்றன, நீங்கள் சிக்கித் தவிக்கிறீர்கள். மருத்துவ வசதிகளைப் பெறுவதற்கான செலவுகள் அதிகரித்து வருகின்றன. அதிகரித்து வரும் மருத்துவ பணவீக்கம் மருத்துவக் காப்பீட்டை கொண்டிருப்பதை மேலும் அவசியமாக்குகிறது. வலுவான மருத்துவக் காப்பீட்டு கவரேஜ் கொண்டவர்கள் நிதி தொந்தரவுகளிலிருந்து பாதுகாக்கப்படுகின்றனர், அதேசமயம் அது இல்லாதவர்கள் கடன் வலையில் சிக்கிக் கொள்கின்றனர். இங்கே முக்கியத்துவம் கொடுக்கப்பட்டுள்ளன மருத்துவக் காப்பீடு பாலிசிகள் நிறுவப்பட்டுள்ளன. ஆனால் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனத்தைத் தவிர, மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி என்று அழைக்கப்படும் ஒரு இடைத்தரகர் அமைப்பு உள்ளது, அதை நீங்கள் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும். கவலை வேண்டாம்! டிபிஏ-வின் முக்கிய பங்கு உட்பட டிபிஏ அர்த்தம் பற்றி நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டிய அனைத்தையும் இங்கே நாங்கள் விளக்குகிறோம்.

டிபிஏ என்றால் என்ன?

A third-party administrator or TPA is an organisation that administers the claim-handling process for an insurance company. Not only that, but any grievance or redressal process for the claimant is also taken care of by the TPA. Health insurance TPA is an independent organisation different from the insurance company. These bodies are also licensed by the Insurance Regulatory and Development Authority of India (ஐஆர்டிஏஐ) to operate on behalf of the insurance companies. One can understand the meaning of TPA in health insurance by looking at it as an extended arm of the insurance company. With more and more people availing of a health insurance policy, the number of claims has also increased. It gets difficult for insurers to manage all these claims single-handedly. That’s where health insurance TPA come into the picture. By providing consistent and quality services, they help insurers in processing a large number of claims on a daily basis.

மருத்துவக் காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி அல்லது டிபிஏ-இன் பொருத்தம் என்ன?

ஒரு டிபிஏ ஆனது உங்களின் அனைத்து கோரல் தொடர்பான வினவல்களும் கவனிக்கப்பட்டு நிவர்த்தி செய்யப்படுவதை உறுதி செய்கிறது. மேலும், ஒரு கோரல் விண்ணப்பத்தின் செல்லுபடியும் ஒரு மருத்துவக் காப்பீடு டிபிஏ மூலம் சரிபார்க்கப்படுகிறது. ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் அதன் பாலிசிதாரர்களுக்கு சேவை செய்ய ஒரு டிபிஏவை நியமிக்கிறது. Insurance Regulatory and Development Authority of India-வின் (மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகள் - மருத்துவ சேவைகள்) (திருத்தம்) விதிமுறைகள், 2019 இன் கீழ், ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் பாலிசிதாரர்களுக்கு எம்பேனல் செய்யப்பட்ட டிபிஏ-க்களின் பட்டியலிலிருந்து டிபிஏ-வை தேர்ந்தெடுக்கும் விருப்பத்தை வழங்க வேண்டும். மேலும், பாலிசிதாரர்கள் தங்கள் காப்பீட்டு பாலிசிகளை புதுப்பிக்கும் நேரத்தில் தங்கள் டிபிஏ-வை மாற்றிக்கொள்ளலாம்.

டிபிஏ அல்லது மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியின் குழுவில் உள்ள அனைவரும் யார்?

டிபிஏ பொதுவாக இந்திய மருத்துவக் கவுன்சிலில் பதிவுசெய்யப்பட்ட உள்ளக மருத்துவ நிபுணர்கள், காப்பீட்டு ஆலோசகர்கள், சட்டத் துறையில் நிபுணத்துவம் பெற்றவர்கள், மேலாண்மை ஆலோசகர்கள் மற்றும் தகவல் தொழில்நுட்ப வல்லுநர்களைக் கொண்ட குழுவைக் கொண்டுள்ளது.

மருத்துவக் காப்பீட்டு நிர்வாகத்தில் டிபிஏ என்ன பங்கு வகிக்கிறது?

காப்பீட்டு நிறுவனம் மற்றும் பாலிசிதாரருக்கு இடையில் ஒரு இடைத்தரகராக செயல்படுவதைத் தவிர, ஒரு மருத்துவ காப்பீட்டு டிபிஏ பின்வருமாறு முக்கிய பங்கு வகிக்கிறது –

1. பாலிசிதாரரின் ஆவணங்களை பராமரித்தல்

காப்பீட்டு நிறுவனம் பாலிசியை வழங்கியவுடன், இந்த ஆவணங்கள் டிபிஏ நிறுவனத்திற்கு மாற்றப்படும். டிபிஏ ஆவணங்களை பராமரிக்கிறது மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான பெரும்பாலான பொறுப்புகளை ஏற்றுக்கொள்கிறது. பாலிசியின் கீழ் பயனாளிகள் உட்பட ஒரு தனிப்பட்ட எண்ணுடன் அடையாள கார்டுகள் பாலிசிதாரர்களுக்கு வழங்கப்படுகின்றன.

2. கோரல்களின் செட்டில்மென்ட்

டிபிஏ-வின் முக்கிய பங்குகளில் ஒன்று உங்கள் கோரல் விண்ணப்பங்களின் செட்டில்மென்ட் ஆகும். ரொக்கமில்லா கோரல் செட்டில்மென்ட் என்ற பட்சத்தில், மருத்துவ பில்லை செட்டில் செய்வதற்காக டிபிஏ நேரடியாக மருத்துவமனையுடன் ஒருங்கிணைக்கிறது. மேலும், ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் விசயங்களில், பாலிசி விதிமுறைகளின் கீழ் ஏற்றுக்கொள்ளக்கூடிய செலவுகளுக்கான உங்கள் கோரலை விண்ணப்பத்தின் செல்லுபடியை டிபிஏ சரிபார்க்கிறது. தாக்கல் செய்யப்பட்ட கோரல் தொடர்பாக ஏதேனும் சந்தேகம் இருந்தால், மருத்துவமனை ஆவணங்களையும் டிபிஏ விசாரிக்கலாம்.

3. ரொக்கமில்லா கோரல் வசதி

ஒரு மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி பாலிசிதாரருக்கு பின்வருவதன் தொடர்புடைய கோரல்கள் என்று வரும்போது உதவுகிறார் ரொக்கமில்லா மருத்துவக் காப்பீட்டு திட்டங்கள். மருத்துவமனைக்குத் தேவையான படிவங்களை நீங்கள் அளித்தவுடன், அது உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு டிபிஏ-க்கு விவரங்களைச் சமர்ப்பிக்கும். மருத்துவமனையில் கிடைக்கும் மருத்துவ வசதிகள் தொடர்பான அனைத்து கூடுதல் விசயங்களும் டிபிஏவால் கவனிக்கப்படுகிறது. நீங்கள் ரொக்கமில்லா வசதியைப் பெறுவதை கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும், உங்கள் காப்பீட்டு பாலிசியில் முன்னரே வரையறுக்கப்பட்ட ஒரு குறிப்பிட்ட நெட்வொர்க் மருத்துவமனையிலிருந்து நீங்கள் சிகிச்சையைப் பெற வேண்டும். இது ஒரு சிறந்த அம்சமாக இருந்தாலும், இது உங்கள் விருப்பமாகும், அதாவது, சிகிச்சையை எங்கே தேர்வு செய்ய வேண்டும் என்பது காப்பீடு செய்யப்பட்டவரின் விருப்பமாகும்.

4. நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளை இணைத்தல்

காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளின் பட்டியலில் புதிய மருத்துவ வசதிகளைச் சேர்ப்பதுடன் கண்காணிப்பதற்கும் டிபிஏக்கள் பொறுப்பாகும். முன்னர் குறிப்பிட்டுள்ளபடி, ஒரு பாலிசிதாரர் நெட்வொர்க் மருத்துவமனையில் ரொக்கமில்லா மருத்துவ வசதியைப் பெறலாம். வழங்கப்பட்ட வசதிகள் மற்றும் அதன் நிரூபிக்கப்பட்ட டிராக் ரெக்கார்டுடன் வழங்கப்படும் சேவைகளின் தரம் ஆகியவை நெட்வொர்க் செயினின் ஒரு பகுதியாக மருத்துவமனையை சேர்க்கும்போது கருத்தில் கொள்ளப்படும் சில காரணிகள் ஆகும். இந்த ஜெனரல் இன்சூரன்ஸ் பாலிசி ஆவணம் வாங்கும் போது அல்லது புதுப்பிக்கும் போது அத்தகைய நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளின் பட்டியலைக் குறிப்பிடுகிறது.

5. உதவி மையமாக செயல்படுதல்

மேலே குறிப்பிட்டுள்ள செயல்பாடுகளுடன், 24x7 ஹெல்ப் டெஸ்க் வசதியை பராமரிப்பதற்கு டிபிஏ பொறுப்பாகும். காப்பீடு செய்தவரின் அவசரகால கோரல்கள் மற்றும் கோரல்கள் தொடர்பான ஏதேனும் வினவல்களை நிவர்த்தி செய்ய இது செய்யப்படுகிறது. அத்தகைய உதவி மைய வசதிகளின் சேவைகள் உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் பராமரிக்கப்படுவதை விட அதிகமாக உள்ளன.

6. ஆட்-ஆன் வசதிகள்

கடைசியாக, ஒரு சில டிபிஏ-கள் ஆம்புலன்ஸ் வசதிகள், வாழ்க்கை முறை மேலாண்மை திட்டங்கள், சுகாதார வசதிகள், மருந்துகள் தொடர்பான விநியோகங்கள் மற்றும் பல ஆட்-ஆன் சேவைகளை வழங்குகின்றன.

மருத்துவக் காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகளின் நன்மைகள்

ஒரு பாலிசிதாரராக, டிபிஏ-யின் பொருளை தெரிந்து கொள்வது தவிர, பின்வரும் வழிகளில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியின் சேவைகளிலிருந்து நீங்கள் எவ்வாறு பயனடைய முடியும் என்பதையும் நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டும்:

1. ஹெல்த் கார்டுகளை வழங்குதல்

ஒரு பாலிசிதாரராக உங்கள் விவரங்கள் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியுடன் சேமிக்கப்படுகின்றன, அவர் அந்த தகவலின் அடிப்படையில் உங்களுக்கு ஹெல்த் கார்டுகளை வழங்குகிறார். கார்டை பெறும் நேரத்தில் டிபிஏ-வின் தொடர்பு விவரங்களையும் நீங்கள் பெறலாம். பின்வருவதன் தொடர்பான கேள்விகளை கேட்க நீங்கள் இந்த தொடர்பு விவரங்களை பயன்படுத்தலாம் நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகள், கோரல் நிலை, மற்றும் பல. *

2. மருத்துவமனை உள்ளிருப்புச் சிகிச்சையின் போது ஆதரவு

நீங்கள் மருத்துவ அவசரநிலையை எதிர்கொள்ளும்போது, மருத்துவக் காப்பீட்டு செயல்முறைகளை கையாளுவது கடினமாக இருக்கலாம். இங்குதான் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி உதவியாக இருக்கும். பல்வேறு வழிகளில், அதாவது மருத்துவமனை சிகிச்சை செயல்முறையில் உங்களுக்கு உதவலாம், எனவே உங்கள் அன்புக்குரியவர்களுடன் நீங்கள் கவனம் செலுத்தி மற்றும் நேரத்தை செலவிடலாம். *

3. கோரல் செயல்முறையின் போது உதவி

மருத்துவ அவசரநிலைகளின் போது உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசியில் கோரலை எழுப்புவது பயனுள்ளதாக இருக்கலாம்; இருப்பினும், ஒரு கோரலை எழுப்ப மன அழுத்தமான சூழ்நிலை உங்களை அனுமதிக்காது. இங்கே, நீங்கள் ஒரு மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியின் உதவியை பெறலாம். ஆவணத் தேவைகளுடன் உங்களுக்கு உதவுவதிலிருந்து உங்கள் சிறிய கேள்விகளை தீர்ப்பது வரை, நெருக்கடியின் போது டிபிஏ உங்களுக்கு உதவும். *

4. பாலிசிதாரர்கள் உயர்-தரமான பராமரிப்பை பெறுவதை உறுதி செய்தல்

காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கான நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளை இணைப்பதற்கும் டிபிஏ-கள் பொறுப்பாகும். டிபிஏ அமைப்பில் உள்ள பல்வேறு தொழில்முறையாளர்கள் பல மெட்ரிக்குகளின் அடிப்படையில் மருத்துவமனைகளை மதிப்பீடு செய்ய தங்கள் நிபுணத்துவத்தை பயன்படுத்துகின்றனர். பாலிசிதாரர் நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் ஒன்றில் சிகிச்சையை தேர்வு செய்யும்போது, அவர்கள் சிறந்த சிகிச்சை மற்றும் பராமரிப்பை பெறுகிறார்கள் என்பதை இது உறுதி செய்கிறது. * முடிவாக, ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்தை தேர்ந்தெடுப்பது எவ்வளவு முக்கியமோ அதேபோல் சரியான டிபிஏ-ஐ தேர்வு செய்வதும் முக்கியமாகும். உங்களுக்கு விருப்பமான டிபிஏவைத் தேர்ந்தெடுக்க ஒரு தேர்வு இருப்பதால், கையில் உள்ள மாற்றுகளை கவனமாக மதிப்பாய்வு செய்த பிறகு சரியான மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி உங்களிடம் இருப்பதை உறுதிசெய்யவும்.

மருத்துவக் காப்பீட்டில் மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகளை எவ்வாறு இரத்து செய்வது?

டிபிஏ-கள் மிகவும் உதவியாக இருந்தாலும், சரியான நேரத்தில் உங்களுக்குத் தேவையான சேவைகளை வழங்காத நிகழ்வுகள் இருக்கலாம். அத்தகைய சூழ்நிலையில், நீங்கள் உங்கள் டிபிஏ-ஐ இரத்து செய்து வேறு ஒன்றிற்கு மாறுவதை கருத்தில் கொள்ளலாம். * உங்கள் டிபிஏ-ஐ இரத்து செய்வது பற்றிய படிப்படியான வழிகாட்டி இங்கே கொடுக்கப்பட்டுள்ளது:

1. உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தை தொடர்பு கொண்டு அவர்களுக்கு சூழ்நிலை பற்றி தெரியப்படுத்துங்கள்.
2. உங்கள் பாலிசி விவரங்கள் மற்றும் உங்கள் ஐடி எண் போன்றவற்றை காப்பீட்டு வழங்குநருடன் பகிருங்கள்.
3. உங்கள் டிபிஏ-ஐ நீங்கள் ஏன் இரத்து செய்ய விரும்புகிறீர்கள் என்பதை அவர்களுக்கு தெரியப்படுத்தவும்.
4. டிபிஏ இரத்துசெய்தலுக்கான உங்கள் கோரிக்கை காப்பீட்டு வழங்குநரால் அங்கீகரிக்கப்பட்டால், பட்டியலில் இருந்து உங்களுக்கு ஏற்ற மற்றொரு டிபிஏ-ஐ நீங்கள் தேர்ந்தெடுக்கலாம்.

உங்கள் காப்பீட்டு வழங்குநருடன் இணைக்கப்பட்ட டிபிஏ-களின் பட்டியலை அதற்கான கோரிக்கையை எழுப்புவதன் மூலம் பெற முடியும்.

பொதுவான கேள்விகள்

1. டிபிஏ-யின் சில வரம்புகள் யாவை?

மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகிகள் காப்பீட்டு நிறுவனம் மற்றும் பாலிசிதாரருக்கு இடையிலான இடைத்தரகர்கள் என்பதை நீங்கள் நினைவில் கொள்ள வேண்டும். அவர்கள் இறுதி தரப்பினர் அல்ல, எனவே, அவர்களிடம் போதுமான தகவல் இல்லாமல் இருக்கலாம். கோரல்களை செட்டில் செய்யவும் விசாரிக்கவும் அவர்கள் உதவலாம் என்றாலும், கோரல் அங்கீகரிக்கப்படலாமா அல்லது இல்லையா என்பதில் அவர்கள் உறுதியாக இல்லை. *

2. டிபிஏ-க்கள் முகவர்களைப் போலவே இருக்கின்றனவா?

இல்லை, டிபிஏ-க்கள் மற்றும் முகவர்கள் வேறுபட்டவர்கள். காப்பீட்டு முகவர்கள் உங்கள் காப்பீட்டு தேவைகளை புரிந்துகொண்டு அதன்படி சிறந்த பாலிசியை தேர்ந்தெடுக்க உங்களுக்கு உதவுகின்றனர். டிபிஏ-க்கள் என்பது பாலிசிதாரர் தொடர்பான பொறுப்புகளை சமாளிக்கும் இடைத்தரகர் அமைப்புகள் ஆகும். *

3. டிபிஏ-க்கள் தங்கள் சேவைகளுக்கு கூடுதல் பணத்தை வசூலிக்கின்றனவா?

டிபிஏ-களால் வழங்கப்படும் சேவைகள் உங்கள் காப்பீட்டு திட்டத்தின் ஒரு பகுதியாகும். டிபிஏ-களுக்கு கூடுதல் ஊதியத்தை செலுத்த வேண்டிய அவசியமில்லை. *   * நிலையான விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பொருந்தும் காப்பீடு என்பது தேவையின் பொருள். நன்மைகள், விலக்குகள், வரம்புகள், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய மேலும் விவரங்களுக்கு, விற்பனையை முடிப்பதற்கு முன்னர் விற்பனை சிற்றேடு/பாலிசி விதிமுறைகளை கவனமாக படிக்கவும்.