भारत में हेल्थ इंश्योरेंस के प्रति धीरे-धीरे जागरूकता में वृद्धि के साथ ही, हेल्थ इंश्योरेंस प्लान खरीदने वाले लोगों की संख्या बढ़ रही है. वैसे तो यह एक स्वागत योग्य कदम है, लेकिन इसका एकमात्र नकारात्मक पहलू यह है कि हेल्थ इंश्योरेंस इंडस्ट्री में हेल्थ इंश्योरेंस से संबंधित धोखाधड़ी बढ़ी है. हम समझते हैं कि कई बार धोखाधड़ी जानबूझकर नहीं की जाती, लेकिन उनकी वजह से पॉलिसीधारकों और इंश्योरेंस कंपनियों दोनों पर प्रभाव पड़ता है. हमें उम्मीद है कि इस ब्लॉग को आगे पढ़ने के बाद आप समझ पाएंगे कि किन घटनाओं को धोखाधड़ी माना जाता है
मेडिकल इंश्योरेंस प्लान में धोखाधड़ी माना जाता है और आप कैसे ऐसी गलतियां करने से बचेंगे.
हेल्थ इंश्योरेंस धोखाधड़ी के प्रकार
1. Claim Fraud
यह हेल्थ इंश्योरेंस में होने वाली सबसे सामान्य धोखाधड़ी है. ऐसा कोई भी अवैध क्लेम, जिसके कारण पॉलिसीधारक को अनुचित फाइनेंशियल लाभ प्राप्त होता है, धोखाधड़ी वाला इंश्योरेंस क्लेम माना जाता है. हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम की धोखाधड़ी मानी जाने वाली कुछ परिस्थितियां नीचे दी गई हैं:
-
- जाली/डुप्लीकेट मेडिकल बिल जमा करना
- हेल्थ केयर सेवाओं के लिए किए गए खर्चों को बढ़ा-चढ़ा कर बताना
- दुर्घटना में लगी चोट का झूठा क्लेम
- उस उपचार के लिए क्लेम फाइल करना, जिसे प्राप्त नहीं किया गया है
- मेडिकल डॉक्यूमेंट को फोरज करना (जैसे नाम, तिथि आदि बदलना.
2. Application fraud
व्यक्ति को उस इंश्योरेंस कंपनी का प्रपोज़ल फॉर्म भरना होगा, जिससे वह हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदना चाहता है. इस प्रपोजल फॉर्म में अनुरोध किए गए विवरण, पॉलिसी के तहत कवर किए जाने वाले लोगों के व्यक्तिगत विवरण, किसी भी विवरण हैं
पहले से मौजूद मेडिकल स्थिति और अन्य हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के बारे में जानकारी (अगर कोई हो). अब एक संभावना है कि इस प्रपोज़ल फॉर्म को भरते समय आप किसी भी विवरण को मिस कर सकते हैं
पहले से मौजूद बीमारी या भूलवश गलत जन्मतिथि दर्ज कर दी हो. हालांकि ये गलतियां शुरुआत में मामूली लग सकती हैं, लेकिन उन्हें एप्लीकेशन धोखाधड़ी माना जाएगा. एप्लीकेशन धोखाधड़ी के मामलों में पहले से मौजूद बीमारियों का खुलासा न करना या पॉलिसी के तहत कवर किए गए सदस्यों के बारे में गलत जानकारी देने जैसी कुछ स्थितियां शामिल होती हैं.
3. Eligibility fraud
कई बार, लोग
हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम , पर उन्हें ये नहीं पता होता कि उक्त बीमारी पॉलिसी के तहत कवर की जाती है या नहीं. या फिर वे किसी ऐसे व्यक्ति (रिश्तेदार या आश्रित) के लिए क्लेम सबमिट कर देते हैं जिसे पॉलिसी में कवर नहीं किया गया है. ऐसे सभी मामले पात्रता से संबंधित धोखाधड़ी के अंतर्गत आते हैं. पॉलिसीधारकों द्वारा की गई ये धोखाधड़ी गैर-इरादतन हो सकती हैं, लेकिन वे निश्चित रूप से बहुत सी अप्रिय परिस्थितियों का कारण बन सकती हैं, जिनमें क्लेम को अस्वीकृत करना या भविष्य में कवरेज प्रदान करने से इनकार करना शामिल है.
इसे भी पढ़ें:
हेल्थ इंश्योरेंस में प्रतीक्षा अवधि
हेल्थ इंश्योरेंस में धोखाधड़ी करने के परिणाम
हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां जानबूझकर या अनजाने में धोखाधड़ी करने की कोशिश करने वाले लोगों के खिलाफ कठोर कार्रवाई करती हैं. भारत में, हेल्थ इंश्योरेंस से संबंधित धोखाधड़ी के परिणाम इस प्रकार हो सकते हैं:
- धोखाधड़ी बहुत गंभीर होने पर आपकी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी कैंसल हो सकती है.
- अगर आपको धोखाधड़ी करने का दोषी पाया जाता है, तो आपका क्लेम अस्वीकार हो सकता है.
- आपको मेडिकल उपचार के सभी खर्चों का भुगतान स्वयं करना पड़ सकता है.
- आप नेटवर्क हॉस्पिटल्स में गुणवत्तापूर्ण हेल्थ केयर सेवाएं प्राप्त करने का अवसर खो सकते हैं.
- आपको अपनी मौजूदा पॉलिसी को रिन्यू करते समय भी समस्या हो सकती है.
कई लोगों को लगता है कि इंश्योरेंस कंपनियां क्लेम की पूरी राशि का भुगतान कभी नहीं करेंगी और इस लिए, वे क्लेम की राशि बढ़ा कर बताते हैं, जो अक्सर धोखाधड़ी का कारण बनती है. इसके अलावा, ऐसे कई लोग हैं जो अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी की विशेषताओं और कवरेज के बारे में नहीं जानते हैं और इस प्रकार या तो धोखाधड़ी करते हैं या प्राप्त किए गए उपचार के लिए खुद की जेब से भारी-भरकम राशि का भुगतान करते हैं. यह बहुत आवश्यक है कि आप अपने पॉलिसी डॉक्यूमेंट को ध्यान से पढ़ें और पॉलिसी अवधि शुरू होने से पहले
इंश्योरेंस क्लेम पॉलिसी अवधि शुरू होने से पहले. वास्तव में, भारत में हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी 15 दिनों के फ्री लुक पीरियड के साथ भी आती है. आप इन 15 दिनों में हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी की उपयोगिता और आवश्यकता की जांच कर सकते हैं और इसे जारी रखने या बंद करने का विकल्प भी चुन सकते हैं. आज की अनिश्चित दुनिया में, बीमार पड़ने की संभावनाएं बहुत अधिक होती हैं, इसलिए ऐसे मुश्किल समय में फाइनेंशियल सुरक्षा का होना बहुत ज़रूरी है. बढ़ते मेडिकल खर्चों के कारण भारत में हेल्थ इंश्योरेंस लेने वाले लोगों की संख्या धीरे-धीरे बढ़ी है, हालांकि, हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के सफल और स्थायी उपयोग का रास्ता अभी भी आसान नहीं है. हम आशा करते हैं कि यह लेखन अलग-अलग चीजों के बारे में साफ करता है
हेल्थ इंश्योरेंस के प्रकार धोखाधड़ी को समझने में मदद मिली होगी और आपको अनजाने में हुई किसी धोखाधड़ी से किसी भी मुश्किल स्थिति का सामना नहीं करना पड़ेगा.
इसे भी पढ़ें:
आज के बदलते समय में हेल्थ इंश्योरेंस अपनाने के 3 कारण
संक्षेप में
अंत में, भारत में हेल्थ इंश्योरेंस के बारे में जागरूकता बढ़ रही है, लेकिन धोखाधड़ी में वृद्धि एक महत्वपूर्ण चुनौती है. चाहे जानबूझकर हो या नहीं, इन धोखाधड़ी के कारण क्लेम रिजेक्शन, पॉलिसी कैंसलेशन और भविष्य में कवरेज संबंधी समस्याएं हो सकती हैं. ऐसे जोखिमों से बचने के लिए, पॉलिसीधारकों को अपनी पॉलिसी को समझना चाहिए, सटीक जानकारी प्रदान करनी चाहिए और धोखाधड़ी के तरीकों से सतर्क रहना चाहिए. यह सुनिश्चित करता है कि उन्हें अवांछित जटिलताओं का सामना किए बिना अपने कवरेज से लाभ मिले.
अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
How do health insurance companies investigate claims?
Health insurance companies investigate claims by reviewing submitted documents, such as medical bills, prescriptions, and reports. They may verify hospital details, consult with doctors, or request additional information to confirm authenticity and ensure the claim aligns with policy terms.
Why are health insurance claims rejected?
Claims are often rejected due to reasons like incomplete documentation, treatments for excluded conditions, non-disclosure of pre-existing illnesses, or exceeding the policy’s limits. It’s crucial to read your policy thoroughly to avoid such issues.
What happens if you do not claim health insurance?
If you don’t claim your health insurance, many insurers offer a no-claim bonus, which increases your sum insured or lowers your premium at renewal. This rewards policyholders for staying healthy.
*मानक नियम व शर्तें लागू
बीमा आग्रह की विषयवस्तु है. लाभों, शामिल न की गई चीज़ों, सीमाओं, नियम और शर्तों के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया इंश्योरेंस खरीदने से पहले सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी डॉक्यूमेंट को ध्यान से पढ़ें.
सर्विस चैट: 
कृपया अपना जवाब दें