हेल्थ इन्श्युरन्स मध्ये टीपीए म्हणजे काय?

वैद्यकीय आपत्कालीन परिस्थिती अनपेक्षित आणि अनिश्चित आहेत. ते सर्वात अयोग्य वेळी हल्ला करतात, ज्यामुळे तुम्ही अडचणीत अडकून पडतात. वैद्यकीय सुविधांचा लाभ घेण्याचा खर्च वाढतच आहे. वाढत्या वैद्यकीय महागाईमुळे हेल्थ इन्श्युरन्स कव्हरेज असणे अधिक आवश्यक आहे. ज्यांच्याकडे मजबूत हेल्थ इन्श्युरन्स कव्हरेज आहे ते फायनान्शियल त्रासापासून संरक्षित आहेत तर ज्यांच्याकडे नाही ते मात्र आर्थिक संकटात सापडू शकतात. येथे हेल्थ इन्श्युरन्स पॉलिसींचे महत्त्व स्थापित केले आहे. परंतु हेल्थ इन्श्युरन्स कंपनीव्यतिरिक्त, एक थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर म्हणून ओळखली जाणारी मध्यस्थ संस्था आहे, ज्यासोबत तुम्हाला संवाद साधण्याची गरज भासू शकते. काळजी नसावी! टीपीए चा अर्थ, टीपीए ची महत्त्वाची भूमिका या सर्वांबद्दल आम्ही तुम्हाला सर्वकाही स्पष्ट करीत आहोत.

टीपीए म्हणजे काय ?

A third-party administrator or TPA is an organisation that administers the claim-handling process for an insurance company. Not only that, but any grievance or redressal process for the claimant is also taken care of by the TPA. Health insurance TPA is an independent organisation different from the insurance company. These bodies are also licensed by the Insurance Regulatory and Development Authority of India (आयआरडीएआय) to operate on behalf of the insurance companies. One can understand the meaning of TPA in health insurance by looking at it as an extended arm of the insurance company. With more and more people availing of a health insurance policy, the number of claims has also increased. It gets difficult for insurers to manage all these claims single-handedly. That’s where health insurance TPA come into the picture. By providing consistent and quality services, they help insurers in processing a large number of claims on a daily basis.

हेल्थ इन्श्युरन्स मध्ये थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर किंवा टीपीएची नेमकी प्रासंगिकता काय?

टीपीएद्वारे तुमच्या क्लेम संबंधित सर्व शंकांची काळजी घेतली जाते आणि त्यानुसार कार्यवाही केली जाते. तसेच, क्लेम ॲप्लिकेशनची वैधता देखील हेल्थ इन्श्युरन्स टीपीएद्वारे तपासली जाते. प्रत्येक इन्श्युरन्स कंपनी आपल्या पॉलिसीधारकांना सर्व्हिस देण्यासाठी टीपीए ची नियुक्ती करते. Insurance Regulatory and Development Authority of India (थर्ड पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर्स - हेल्थ सर्व्हिसेस) (दुरुस्ती) रेग्युलेशन्स, 2019 अंतर्गत, प्रत्येक इन्श्युरन्स कंपनीला एम्पॅनेल्ड टीपीएच्या यादीतून पॉलिसीधारकांना टीपीए निवडण्याचा पर्याय प्रदान करावा लागतो. तसेच, पॉलिसीधारक त्यांच्या इन्श्युरन्स पॉलिसीच्या रिन्यूवलच्या वेळी त्यांचे टीपीए देखील बदलू शकतात.

टीपीए किंवा थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटरच्‍या टीममध्‍ये कुणाचा समावेश होतो?

टीपीए मध्ये सर्वसाधारणपणे भारतीय वैद्यकीय परिषदेसह नोंदणीकृत अंतर्गत वैद्यकीय व्यावसायिकांची टीम, इन्श्युरन्स सल्लागार, कायदेशीर क्षेत्रात कौशल्य असलेले लोक, व्यवस्थापन सल्लागार आणि आयटी व्यावसायिकांचा समावेश होतो.

हेल्थ इन्श्युरन्स ॲडमिनिस्ट्रेशनमध्ये टीपीएची नेमकी भूमिका काय?

इन्श्युरन्स कंपनी आणि पॉलिसीधारक दरम्यान मध्यस्थ म्हणून कार्यरत असल्याशिवाय, हेल्थ इन्श्युरन्स टीपीए खालीलप्रमाणे महत्त्वाची भूमिका बजावते –

1. पॉलिसीधारकाच्या रेकॉर्डचे व्यवस्थापन

एकदा इन्श्युरन्स कंपनीने पॉलिसी जारी केली की, हे रेकॉर्ड टीपीए संस्थेकडे ट्रान्सफर केले जातात. टीपीए रेकॉर्डची नोंद ठेवते आणि इन्श्युरन्स कंपनीसाठी बहुतांश जबाबदारी पार पाडते. पॉलिसी अंतर्गत लाभार्थ्यांसह युनिक नंबर असलेले ओळख कार्ड पॉलिसीधारकांना जारी केले जातात.

2. क्लेमचे सेटलमेंट

टीपीए बजावत असलेल्या महत्त्वाच्या भूमिकांपैकी एक म्हणजे तुमच्या क्लेम ॲप्लिकेशन्सचे सेटलमेंट. कॅशलेस क्लेम सेटलमेंटच्या बाबतीत, टीपीए वैद्यकीय बिल सेटल करण्यासाठी थेट हॉस्पिटलशी समन्वय साधते. तसेच, प्रतिपूर्ती प्रकरणांमध्ये, पॉलिसीच्या अटींनुसार स्वीकार्य खर्चासाठी टीपीए तुमच्या क्लेम ॲप्लिकेशनची वैधता तपासते. दाखल केलेल्या क्लेमसंदर्भात कोणतीही शंका असल्यास, टीपीए हॉस्पिटल रेकॉर्डची तपासणी करू शकते.

3. कॅशलेस क्लेम सुविधा

थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर पॉलिसीधारकाला मदत करतात जेव्हा क्लेम्स असतात यासंदर्भात कॅशलेस हेल्थ इन्श्युरन्स प्लॅन्स. एकदा का तुम्ही हॉस्पिटलमध्ये आवश्यक फॉर्म सबमिट केला की ते तुमच्या हेल्थ इन्श्युरन्स टीपीए ला तपशील सबमिट करतात. हॉस्पिटलमध्ये घेतलेल्या वैद्यकीय सुविधांशी संबंधित सर्व प्रकरणांची टीपीए द्वारे काळजी घेतली जाते. तुम्हाला कॅशलेस सुविधा प्राप्त करण्याची नोंद घ्यावी लागेल, तुम्हाला तुमच्या इन्श्युरन्स पॉलिसीमध्ये पूर्व-निश्चित केलेल्या विशिष्ट नेटवर्क हॉस्पिटलकडून उपचार घेणे आवश्यक आहे. जरी हे एक उपयुक्त वैशिष्ट्य आहे, तरीही ही तुमची निवड आहे, म्हणजेच, इन्श्युअर्डची निवड, कुठे उपचार घ्यायचे.

4. नेटवर्क रुग्णालये एम्पॅनेलिंग

इन्श्युरन्स कंपनीसाठी नेटवर्क रुग्णालयांच्या यादीमध्ये नवीन वैद्यकीय सुविधा जोडण्याचे तसेच देखरेखीसाठी टीपीए जबाबदार आहेत. यापूर्वी नमूद केल्याप्रमाणे, पॉलिसीधारक नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये कॅशलेस वैद्यकीय सुविधा प्राप्त करू शकतो. नेटवर्क चेनचा भाग म्हणून हॉस्पिटल जोडताना प्रदान केलेल्या सुविधा आणि त्याच्या सिद्ध ट्रॅक रेकॉर्डसह देऊ केलेल्या सर्व्हिसेसची गुणवत्ता हे काही घटक असतात. ही जनरल इन्श्युरन्स पॉलिसी खरेदी किंवा रिन्यूवलच्या वेळी अशा नेटवर्क हॉस्पिटल्सची यादी डॉक्युमेंट्समध्ये निर्दिष्ट केली जाते.

5. हेल्पडेस्क म्हणून काम करते

वर नमूद केलेल्या कार्यांसोबतच 24x7 हेल्पडेस्क सुविधा व्यवस्थापित करण्यासाठी टीपीए जबाबदार आहे. इन्श्युअर्डच्या कोणत्याही आपत्कालीन क्लेम तसेच क्लेम संबंधित कोणत्याही शंकांचे निवारण करण्यासाठी हे केले जाते. अशा हेल्पडेस्क सुविधांच्या सेवा तुमच्या इन्श्युरन्स कंपनीद्वारे प्रदान केल्या जाणाऱ्या सेवांपेक्षा अधिक आहेत.

6. ॲड-ऑन सुविधा

शेवटी, काही टीपीए देखील ॲड-ऑन सर्व्हिसेस जसे की ॲम्ब्युलन्स सुविधा, लाईफस्टाईल मॅनेजमेंट प्रोग्राम, हेल्थकेअर सुविधा, औषधांशी संबंधित पुरवठा आणि बरेच काही प्रदान करतात.

हेल्थ इन्श्युरन्समध्ये थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर्सचे लाभ

पॉलिसीधारक म्हणून, टीपीए चा अर्थ जाणून घेण्याशिवाय, तुम्ही खालील मार्गांनी थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटरच्या सर्व्हिसेसचा कसा लाभ घेऊ शकता हे देखील जाणून घेणे आवश्यक आहे:

1. हेल्थ कार्ड जारी करणे

पॉलिसीधारक म्हणून तुमचे तपशील थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर कडे संग्रहित केले जातात, जे त्या माहितीवर आधारित तुम्हाला हेल्थ कार्ड जारी करतात. कार्ड प्राप्त करतेवेळी तुम्हाला टीपीएचा संपर्क तपशील देखील प्राप्त होऊ शकतो. तुम्ही हे संपर्क तपशील वापरू शकता आणि नेटवर्क रुग्णालये, क्लेम स्थिती आणि आणखीन संबंधी प्रश्न विचारू शकता. *

2. हॉस्पिटलायझेशन दरम्यान सपोर्ट

जेव्हा तुम्हाला वैद्यकीय आपत्कालीन परिस्थितीचा सामना करावा लागतो, तेव्हा हेल्थ इन्श्युरन्स प्रक्रिया पार पाडणे त्यावेळी जरा कठीणच असते. अशावेळी थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर मदतीस येतात. ते तुम्हाला हॉस्पिटलायझेशन प्रोसेस दरम्यान विविध मार्गांनी मदत करतात जेणेकरून तुम्ही तुमच्या प्रिय व्यक्तींकडे लक्ष देऊ शकता, त्यांच्यासोबत वेळ व्यतीत करू शकता. *

3. क्लेम प्रोसेसदरम्यान असिस्टन्स

तुमच्या हेल्थ इन्श्युरन्स पॉलिसीवर क्लेम करणे वैद्यकीय आपत्कालीन परिस्थितीत लाभदायक असू शकते; तथापि, तणावपूर्ण परिस्थिती तुम्हाला क्लेम करण्यासाठी वेळ आणि जागा देऊ शकत नाही. येथे, तुम्ही थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटरची मदत घेऊ शकता. डॉक्युमेंटेशनमध्ये मदत ते छोट्या छोट्या शंकांचे निराकरण करण्यापर्यंत, संकटाच्या वेळी टीपीए तुमची मदत करू शकते. *

4. पॉलिसीधारकांना उच्च गुणवत्तेची काळजी घेण्याची खात्री

इन्श्युरन्स कंपनीसाठी नेटवर्क हॉस्पिटल्सना पॅनेल करण्यासाठी टीपीए देखील जबाबदार आहेत. टीपीए मध्ये उपस्थित विविध व्यावसायिक अनेक मेट्रिक्सवर आधारित हॉस्पिटल्सचे मूल्यांकन करण्यासाठी त्यांचे कौशल्य वापरतात. हे खात्री करते की जेव्हा पॉलिसीधारक नेटवर्क हॉस्पिटल्सपैकी एका ठिकाणी उपचार घेण्याचे निवडतो, तेव्हा त्यास सर्वोत्तम उपचार आणि काळजी मिळायला हवी. * अनुमान काढायचे झाल्यास, इन्श्युरन्स कंपनी निवडणे जितके महत्त्वाचे आहे, तितकेच योग्य टीपीए निवडणे देखील महत्त्वाचे आहे. तुमच्या पसंतीचा टीपीए निवडण्याचा पर्याय उपलब्ध असताना, सहज उपलब्ध पर्यायांचे काळजीपूर्वक मूल्यांकन केल्यानंतर तुमच्याकडे योग्य थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर असल्याची खात्री करा.

हेल्थ इन्श्युरन्समध्ये थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर कसे रद्द करावे?

जरी टीपीए खूपच उपयुक्त असले तरीही अशी काही उदाहरणे आहेत जेथे ते तुम्हाला योग्य वेळी आवश्यक असलेली सर्व्हिस प्रदान करू शकत नाहीत. अशा परिस्थितीत, तुम्ही तुमचा टीपीए कॅन्सल करण्याचा आणि भिन्न परिस्थितीत स्विच करण्याचा विचार करू शकता. * तुमचा टीपीए रद्द करण्याविषयी जाणून घेण्यासाठी स्टेप-बाय-स्टेप गाईड पुढीलप्रमाणे:

1. तुमच्या इन्श्युरन्स कंपनीशी संपर्क साधा आणि त्यांना परिस्थितीबद्दल कळवा.
2. इन्श्युररसोबत संबंधित तपशील जसे की तुमचे पॉलिसी तपशील आणि तुमचा आयडी नंबर शेअर करा.
3. तुम्हाला तुमचा टीपीए रद्द का करायचा आहे ते त्यांना सांगा.
4. जर तुमची टीपीए रद्दीकरणाची विनंती इन्श्युररने मंजूर केली असेल तर तुम्ही यादीमधून तुम्हाला हवा असलेला दुसरा टीपीए निवडू शकता.

तुमच्या इन्श्युररशी संबंधित टीपीएची यादी त्यासाठी विनंती करून घेतली जाऊ शकते.

एफएक्यू

1. टीपीएच्या मर्यादा कोणत्या?

थर्ड-पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर हे इन्श्युरन्स कंपनी आणि पॉलिसीधारक यांच्यातील मध्यस्थ आहेत हे लक्षात ठेवणे आवश्यक आहे. त्यामुळे, ते अंतिम पार्टी नाहीत आणि त्यामुळे त्यांच्याकडे पुरेशी माहिती असू शकत नाही. जरी ते क्लेम सेटल करण्यास आणि तपासण्यास मदत करीत असले, तरीही क्लेम मंजूर होऊ शकतो की नाही याविषयी ते अंतिम निर्णय देऊ शकत नाहीत. *

2. टीपीए हे एजंट प्रमाणेच आहेत का?

नाही, टीपीए आणि एजंट भिन्न आहेत. इन्श्युरन्स एजंट तुमच्या कव्हरेजच्या गरजा समजतात आणि त्यानुसार तुम्हाला आदर्श पॉलिसी निवडण्यास मदत करतात. टीपीए हे मध्यस्थ संस्था आहेत जे अनेक पॉलिसीधारक संबंधित जबाबदाऱ्यांशी संबंधित आहेत. *

3. टीपीए त्यांच्या सर्व्हिसेससाठी अतिरिक्त शुल्क आकारतात का?

टीपीए द्वारे प्रदान केलेली सर्व्हिस ही तुमच्या इन्श्युरन्स प्लॅनचा अविभाज्य अंग आहे. टीपीएला अतिरिक्त पैसे भरण्याची आवश्यकता नाही. *   * प्रमाणित अटी लागू इन्श्युरन्स हा विनंतीचा विषय आहे. लाभ, अपवाद, मर्यादा, अटी व शर्तींविषयी अधिक तपशीलासाठी, कृपया सेल्स पूर्ण करण्यापूर्वी सेल्स ब्रोशर/पॉलिसी मजकूर काळजीपूर्वक वाचा.