હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં ટીપીએ શું છે?

મેડિકલ ઇમરજન્સી અનપેક્ષિત અને અનિશ્ચિત હોય છે. તે સૌથી અયોગ્ય સમયે આવે છે અને તમને અસહાય કરી મૂકે છે. મેડિકલ સુવિધાઓ મેળવવાનો ખર્ચ આસમાનને આંબી રહ્યો છે. વધતા મેડિકલ ફુગાવાને કારણે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કવરેજ હોવું વધુ જરૂરી બને છે. જે લોકો પાસે યોગ્ય હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કવરેજ છે તેઓ ફાઇનાન્શિયલ મુશ્કેલીઓથી બચી જાય છે, જ્યારે જે લોકો પાસે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કવરેજ નથી તેઓ કરજના જાળમાં ફસાઈ શકે છે. અહીં હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીનું મહત્વ સ્થાપિત થાય છે. પરંતુ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની ઉપરાંત, એક મધ્યસ્થી સંસ્થા છે જે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર તરીકે ઓળખાય છે, જેમની સાથે તમારે સંપર્ક કરવાનો હોય છે. • ઘબરાશો નહીં!! અહીં અમે તમને ટીપીએના અર્થ અને તેની ભૂમિકા વિશે તમારે જાણવા લાયક તમામ બાબતો સમજાવીશું.

ટીપીએ શું છે?

A third-party administrator or TPA is an organisation that administers the claim-handling process for an insurance company. Not only that, but any grievance or redressal process for the claimant is also taken care of by the TPA. Health insurance TPA is an independent organisation different from the insurance company. These bodies are also licensed by the Insurance Regulatory and Development Authority of India (આઇઆરડીએઆઇ) to operate on behalf of the insurance companies. One can understand the meaning of TPA in health insurance by looking at it as an extended arm of the insurance company. With more and more people availing of a health insurance policy, the number of claims has also increased. It gets difficult for insurers to manage all these claims single-handedly. That’s where health insurance TPA come into the picture. By providing consistent and quality services, they help insurers in processing a large number of claims on a daily basis.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર અથવા ટીપીએની પ્રાસંગિકતા શું છે?

ટીપીએ સુનિશ્ચિત કરે છે કે તમારા ક્લેઇમ સંબંધિત તમામ પ્રશ્નોની સંભાળ લેવામાં આવે છે અને તેને સંબોધિત કરવામાં આવે છે. વધુમાં, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ટીપીએ દ્વારા ક્લેઇમ એપ્લિકેશનની માન્યતા પણ તપાસવામાં આવે છે. દરેક ઇન્શ્યોરન્સ કંપની તેના પૉલિસીધારકોને સેવા આપવા માટે ટીપીએની નિમણૂક કરે છે. Insurance Regulatory and Development Authority of India (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર - હેલ્થ સર્વિસિઝ) (સુધારા) રેગ્યુલેશન, 2019 હેઠળ, દરેક ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીએ પેનલમાં શામેલ ટીપીએના લિસ્ટમાંથી પૉલિસીધારકોને ટીપીએ પસંદ કરવાનો વિકલ્પ પ્રદાન કરવાનો હોય છે. વધુમાં, પૉલિસીધારકો તેમની ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીના રિન્યુઅલ વખતે તેમના ટીપીએ બદલી પણ શકે છે.

ટીપીએ અથવા થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની ટીમમાં કોણ હોય છે?

ટીપીએમાં સામાન્ય રીતે આઇટી પ્રોફેશનલ સહિત ઇન્ડિયન મેડિકલ કાઉન્સિલ સાથે નોંધાયેલ ઇન-હાઉસ મેડિકલ પ્રોફેશનલ, ઇન્શ્યોરન્સ કન્સલટન્ટ, કાનૂની ક્ષેત્રે નિપુણતા ધરાવતા લોકો, મેનેજમેન્ટ કન્સલ્ટન્ટની ટીમનો સમાવેશ થાય છે.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ઍડ્મિનિસ્ટ્રેશનમાં ટીપીએ કઈ ભૂમિકા ભજવે છે?

ઇન્શ્યોરન્સ કંપની અને પૉલિસીધારક વચ્ચે મધ્યસ્થી તરીકે કાર્ય કરવા ઉપરાંત, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ટીપીએ નીચે મુજબ મહત્વપૂર્ણ ભૂમિકા ભજવે છે –

1. પૉલિસીધારકના રેકોર્ડ્સ જાળવવા

એકવાર ઇન્શ્યોરન્સ કંપની પૉલિસી જારી કરે પછી, આ રેકોર્ડ ટીપીએ સંસ્થાને ટ્રાન્સફર કરવામાં આવે છે. ટીપીએ રેકોર્ડ જાળવે છે અને ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીની મોટાભાગની જવાબદારીઓ સંભાળી લે છે. પૉલિસી હેઠળના લાભાર્થીઓ સહિત, પૉલિસીધારકોને યુનિક નંબર સાથેના આઇડેન્ટિટી કાર્ડ જારી કરવામાં આવે છે.

2. ક્લેઇમનું સેટલમેન્ટ

ટીપીએ દ્વારા ભજવાતી મહત્વપૂર્ણ ભૂમિકાઓમાં એક તમારા ક્લેઇમની એપ્લિકેશનનું સેટલમેન્ટ કરવું છે. કૅશલેસ ક્લેઇમ સેટલમેન્ટના કિસ્સામાં, ટીપીએ મેડિકલ બિલને સેટલ કરવા માટે સીધા હૉસ્પિટલ સાથે સંપર્ક કરે છે. વધુમાં, રિઇમ્બર્સમેન્ટના કિસ્સામાં, ટીપીએ પૉલિસીની શરતો હેઠળ સ્વીકાર્ય ખર્ચ માટે તમારી ક્લેઇમ એપ્લિકેશનની માન્યતા તપાસે છે. જો દાખલ કરેલા ક્લેઇમ સંબંધિત કોઈ શંકા હોય, તો ટીપીએ હૉસ્પિટલના રેકોર્ડની પણ તપાસ કરી શકે છે.

3. કૅશલેસ ક્લેઇમની સુવિધા

થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર પૉલિસીધારકને ક્લેઇમ સંબંધિત બાબતોમાં મદદ કરે છે, જ્યારે પૉલિસીધારક મેળવવા માંગતા હોય કૅશલેસ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન. એકવાર તમે હૉસ્પિટલમાં જરૂરી ફોર્મ પ્રદાન કરો પછી, તે તમારા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ટીપીએને વિગતો સબમિટ કરે છે. હૉસ્પિટલમાં મેળવેલ મેડિકલ સુવિધાઓ સંબંધિત તમામ બાબતોની ટીપીએ દ્વારા સંભાળ લેવામાં આવે છે. ધ્યાનમાં રાખો કે કૅશલેસ સુવિધાનો લાભ લેવા માટે તમારે તમારી ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં પૂર્વ-નિર્ધારિત કોઈ ચોક્કસ નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાંથી સારવાર મેળવવાની રહેશે. જોકે તે એક ઉપયોગી સુવિધા છે, છતાં સારવાર ક્યાં લેવી તે તમારી પોતાની પસંદગી હોય છે એટલે કે ઇન્શ્યોરન્સ ધારકની પસંદગી હોય છે.

4. પેનલમાં નેટવર્ક હૉસ્પિટલો ઉમેરવી

વધુમાં, ટીપીએ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની માટે નેટવર્ક હૉસ્પિટલોના લિસ્ટમાં નવી મેડિકલ સુવિધાઓ ઉમેરવા તેમ જ તેની પર દેખરેખ રાખવા માટે જવાબદાર છે. અગાઉ જણાવ્યા મુજબ, પૉલિસીધારક નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં કૅશલેસ મેડિકલ સુવિધાનો લાભ લઈ શકે છે. કોઈ હૉસ્પિટલને નેટવર્ક ચેઇનના ભાગ રૂપે ઉમેરતી વખતે પ્રદાન કરવામાં આવતી સુવિધાઓ અને ઑફર કરવામાં આવતી સર્વિસની ક્વૉલિટી તેમ જ તેનો સફળ ટ્રૅક રેકોર્ડ આ કેટલાક પરિબળો છે જે ગણતરીમાં લેવામાં આવે છે. આ જનરલ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી ડૉક્યૂમેન્ટ ખરીદી અથવા રિન્યુઅલના સમયે આવી નેટવર્ક હૉસ્પિટલોનું લિસ્ટ નિર્દિષ્ટ કરે છે.

5. હેલ્પ ડેસ્ક તરીકે સેવા આપે છે

ઉપર ઉલ્લેખિત કાર્યો સાથે, ટીપીએ 24x7 હેલ્પડેસ્ક સુવિધા જાળવવા માટે જવાબદાર છે. ઇન્શ્યોરન્સ લેનારના કોઈપણ ઇમરજન્સી ક્લેઇમ તેમજ ક્લેઇમ સંબંધિત કોઈપણ પ્રશ્નોને સંબોધિત કરવા માટે આ કરવામાં આવેલ છે. આવી હેલ્પડેસ્ક સુવિધાઓની સર્વિસ તમારી ઇન્શ્યોરન્સ કંપની દ્વારા જાળવવામાં આવતી સર્વિસ ઉપરાંતની સુવિધા છે.

6. ઍડ-ઑન સુવિધાઓ

છેલ્લે, કેટલાક ટીપીએ એમ્બ્યુલન્સ સુવિધા, લાઇફસ્ટાઇલ મેનેજમેન્ટ પ્રોગ્રામ, હેલ્થ કેર સુવિધાઓ, દવાઓ સંબંધિત સપ્લાય અને અન્ય ઘણી ઍડ-ઑન સર્વિસ પણ પ્રદાન કરે છે.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરના લાભો

પૉલિસીધારક તરીકે, ટીપીએના અર્થને જાણવા ઉપરાંત, તમારે જાણવું જોઈએ કે તમે કેવી રીતે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની સેવાઓનો લાભ નિમ્નલિખિત રીતે મેળવી શકો છો:

1. હેલ્થ કાર્ડ જારી કરવા

પૉલિસીધારક તરીકે તમારી વિગતો થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર પાસે સ્ટોર થયેલ છે, જે તે માહિતીના આધારે તમને હેલ્થ કાર્ડ જારી કરે છે. કાર્ડ પ્રાપ્ત કરતી વખતે, તમને ટીપીએની સંપર્ક વિગતો પણ પ્રદાન કરવામાં આવે છે. તમે આ સંપર્ક વિગતોનો ઉપયોગ કરીને નેટવર્ક હૉસ્પિટલ, ક્લેઇમની સ્થિતિ, અને અન્ય સંબંધિત પ્રશ્નો પૂછી શકો છો. *

2. હૉસ્પિટલાઇઝેશન દરમિયાન સહાયતા

જ્યારે તમે મેડિકલ ઇમરજન્સીમાં અટવાયા હોવ, ત્યારે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્રક્રિયાઓના પાલનનો વિચાર ભૂલાઈ જવાય એવી શક્યતા હોય છે. આવી સ્થિતિમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર મદદરૂપ થઈ શકે છે. તેઓ તમને હૉસ્પિટલાઇઝેશન ની પ્રક્રિયા દરમિયાન વિવિધ રીતે મદદરૂપ થી શકે છે, જેથી તમે તમારા પ્રિયજનો પર ધ્યાન આપી શકો અને તેમની સાથે સમય પસાર કરી શકો. *

3. ક્લેઇમની પ્રક્રિયા દરમિયાન સહાયતા

મેડિકલ ઇમરજન્સી દરમિયાન તમારી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીનો ક્લેઇમ કરવો લાભદાયક હોઈ શકે છે; જો કે, તણાવપૂર્ણ સંજોગોમાં કદાચ તમને ક્લેઇમ કરવા માટે પૂરતો સમય કે નવરાશ ના મળે. અહીં, તમે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની સહાય લઈ શકો છો. આવા સંકટના સમય દરમિયાન, તમને ડૉક્યૂમેન્ટેશનમાં મદદ કરવાથી લઈને તમારા નાનામાં નાના પ્રશ્નોના સમાધાન આપવા સુધી ટીપીએ દરેકમાં તમારી મદદ કરશે. *

4. પૉલિસીધારકોને ઉચ્ચ ક્વૉલિટીની સારવાર મળે તે સુનિશ્ચિત કરવું

ટીપીએ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની માટે કોઈ હૉસ્પિટલને નેટવર્ક હૉસ્પિટલોના પેનલમાં જોડવા માટે જવાબદાર છે. ટીપીએ સંસ્થામાં હાજર વિવિધ પ્રોફેશનલ ઘણા પરિબળોના આધારે હૉસ્પિટલોનું મૂલ્યાંકન કરવામાં કુશળતા ધરાવે છે. આ સુનિશ્ચિત કરે છે કે જ્યારે પૉલિસીધારક નેટવર્ક હૉસ્પિટલોમાંથી કોઈ એકમાં સારવાર કરાવવાનું પસંદ કરે છે, ત્યારે તેમને શ્રેષ્ઠ સારવાર અને સંભાળ પ્રાપ્ત થાય. * છેવટે, જેમ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની પસંદ કરવી મહત્વપૂર્ણ છે, તેમ જ યોગ્ય ટીપીએ પસંદ કરવા એ પણ એટલું જ મહત્વપૂર્ણ છે. તમને મનગમતા ટીપીએ પસંદ કરવા માટે ઉપલબ્ધ વિકલ્પ સાથે, અને તમારી પાસે રહેલા વિકલ્પોનું કાળજીપૂર્વક મૂલ્યાંકન કર્યા પછી યોગ્ય થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરની પસંદગી કરવાની ખાતરી કરો.

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરને કેવી રીતે કૅન્સલ કરવા?

જોકે ટીપીએ ખૂબ જ મદદરૂપ હોઈ શકે છે, પરંતુ એવી ઘટનાઓ બની શકે છે કે જ્યારે તેઓ તમને યોગ્ય સમયે જરૂરી સેવાઓ પ્રદાન કરી ના શકે. આવા સંજોગોમાં, તમે તમારા ટીપીએને કૅન્સલ કરીને અન્ય ટીપીએને પસંદ કરવાનું વિચારી શકો છો. * તમારા ટીપીએને કેવી રીતે કૅન્સલ કરવા તે વિશે વિગતવાર માર્ગદર્શિકા અહીં છે:

1. તમારી ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીનો સંપર્ક કરો અને તેમને પરિસ્થિતિની જાણ કરો.
2. તમારી પૉલિસીની વિગતો અને તમારા આઇડી નંબર જેવી સંબંધિત વિગતો ઇન્શ્યોરર સાથે શેર કરો.
3. તેમને જણાવો કે તમે શા માટે તમારા ટીપીએને કૅન્સલ કરવા માંગો છો.
4. જો ઇન્શ્યોરર દ્વારા તમારી ટીપીએ કૅન્સલેશનની વિનંતી મંજૂર કરવામાં આવે, તો તમે સૂચિમાંથી તમને યોગ્ય લાગે તે અન્ય ટીપીએને પસંદ કરી શકો છો.

તમારા ઇન્શ્યોરર સાથે સંલગ્ન ટીપીએની સૂચિ, તે માટે વિનંતી કરીને મેળવી શકાય છે.

વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો

1. ટીપીએની કેટલીક મર્યાદાઓ શું હોય છે?

એ યાદ રાખવું ઘટે કે થર્ડ-પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર ઇન્શ્યોરન્સ કંપની અને પૉલિસીધારક વચ્ચે મધ્યસ્થી છે. આમ, તેઓ કોઈપણ પરિસ્થિતિમાં અંતિમ પક્ષ હોતા નથી, અને તેથી, કદાચ તેમની પાસે પર્યાપ્ત માહિતી ન હોઈ શકે. જોકે તેઓ ક્લેઇમ સેટલ કરવામાં અને તપાસ કરવામાં મદદ કરી શકે છે, પરંતુ ક્લેઇમ મંજૂર થશે કે નહીં તે નિર્ણયમાં તેમની કોઈ ભૂમિકા હોતી નથી. *

2. શું ટીપીએ અને એજન્ટ સમાન છે?

ના, ટીપીએ અને એજન્ટ અલગ છે. ઇન્શ્યોરન્સ એજન્ટ તમારી કવરેજની જરૂરિયાતોને સમજે છે અને તે અનુસાર આદર્શ પૉલિસી પસંદ કરવામાં તમારી મદદ કરે છે. ટીપીએ મધ્યસ્થી સંસ્થાઓ છે, જે પૉલિસીધારક સંબંધિત ઘણી જવાબદારીઓ સંભાળે છે. *

3. શું ટીપીએ તેમની સેવાઓ માટે અતિરિક્ત પૈસા વસૂલે છે?

ટીપીએ દ્વારા પ્રદાન કરવામાં આવતી સેવાઓ તમારા ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાનનો એક ભાગ હોય છે. ટીપીએને કોઈ અતિરિક્ત શુલ્ક ચૂકવવાની જરૂર હોતી નથી. *   * સ્ટાન્ડર્ડ નિયમો અને શરતો લાગુ ઇન્શ્યોરન્સ એ આગ્રહની વિષયવસ્તુ છે. લાભો, બાકાત, મર્યાદાઓ, નિયમો અને શરતો વિશે વધુ વિગતો માટે, કૃપા કરીને વેચાણ પૂર્ણ કરતા પહેલાં સેલ્સ બ્રોશર/પૉલિસી નિયમાવલીને કાળજીપૂર્વક વાંચો.