હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં સબ-લિમિટ શું છે?

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ખરીદતી વખતે, શ્રેષ્ઠ સંભવિત કવરેજ મેળવવા માટે કેટલાક પરિબળોને ધ્યાનમાં રાખવાની જરૂર છે. તમારે ધ્યાનમાં લેવા જેવા તમામ આવશ્યક પરિબળોમાંથી એક છે, સબ-લિમિટ — હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં નિર્ણાયક પરંતુ સૌથી ઓછી મહત્તા ધરાવતું ઘટક. હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી ખરીદતી વખતે સબ-લિમિટનું મૂલ્યાંકન કરવું જોઈએ. નેન્સી અને તેની બહેન કિયાએ બંનેએ સરખા લાભો ધરાવતી ₹5 લાખની હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી ખરીદી. છ મહિના પછી, નેન્સી અને કિયાનો અકસ્માત થયો અને તેમને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવા પડ્યા. નેન્સીને તેના હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં રૂમ ભાડાની સબ-લિમિટ પ્રતિ દિવસ ₹5000 વિશે જાણ હતી, તેથી તેણે તેટલી જ કિંમતના રૂમની પસંદગી કરી. પરંતુ કિયાએ પોતાની બહેનના આગ્રહને કારણે ઇન્શ્યોરન્સની ખરીદી કરી હતી, અને તેને તેના રૂમ ભાડા ભથ્થા વિશે જાણ ન હતી. કિયાએ પ્રતિ દિવસ ₹7000 ની કિંમતના રૂમની પસંદગી કરી. હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ત્રણ દિવસ પછી બિલ સેટલમેન્ટના સમયે, કિયાએ વધારાના ₹6000 પોતાના ખિસ્સામાં ચૂકવવા પડ્યા, જ્યારે ઇન્શ્યોરર દ્વારા નેન્સીના સંપૂર્ણ ત્રણ દિવસના હૉસ્પિટલાઇઝેશનના રૂમના ભાડાની ચુકવણી કરવામાં આવી હતી. કિયાએ નિરાશ થઈને નેન્સીને પૂછ્યું કે સબ-લિમિટ શું છે? તે શા માટે જટિલ લાગે છે? કિયા જેવા ઘણા પૉલિસીધારકોએ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી અન્ય કોઈની સલાહ પર ખરીદી હોય છે, જેમાં તેઓ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં સબ-લિમિટ શું છે અને તે શા માટે મહત્વપૂર્ણ છે તે વિશે જાણતા હોતા નથી. ચાલો, નીચે આ લેખમાં તેના વિશે સમજીએ.

સબ-લિમિટ શું છે?

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં, સબ-લિમિટ એ કોઈ ચોક્કસ બીમારી અથવા સારવાર પ્રક્રિયા માટેના કોઈ ચોક્કસ ક્લેઇમ પર નિશ્ચિત કવરેજ રકમ છે. સબ-લિમિટ એ વીમાકૃત રકમની કોઈ ચોક્કસ રકમ અથવા ટકાવારી હોઈ શકે છે. હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ મોટાભાગે હૉસ્પિટલના રૂમના ભાડા, એમ્બ્યુલન્સ અથવા કેટલાક પૂર્વ-આયોજિત મેડિકલ પ્લાન — મોતિયાની સર્જરી, હર્નિયા, ની લિગામેન્ટ રિકન્સ્ટ્રકશન, રેટિના કરેક્ટર, દાંતની સારવાર વગેરે પર સબ-લિમિટ નિર્ધારિત કરે છે. આ પણ વાંચો: ભારતમાં હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન્સ હેઠળ દાંતની સારવાર માટે કવરેજ

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં સબ-લિમિટ શું છે?

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ખરીદતા પહેલાં, પૉલિસીધારકે સબ-લિમિટ મર્યાદામાં કવર થતી બીમારીઓની સૂચિ અને તેના માટે સબ-લિમિટ કેટલી રહેશે તેના વિશે તપાસ કરવી જોઈએ. સબ-લિમિટ બે કેટેગરીમાં વિભાજિત થાય છે:

બીમારીઓ સંબંધિત સબ-લિમિટ

બીમારીઓ સંબંધિત સબ-લિમિટ એ મોતિયાની સર્જરી, કિડની સ્ટોન, હર્નિયા, કાકડા, હરસ-મસા અને અન્ય જેવી સ્ટાન્ડર્ડ પૂર્વ-આયોજિત મેડિકલ સર્જરી માટે હોય છે. વિવિધ બીમારીઓ પરની નાણાંકીય મર્યાદા દરેક હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીમાં અલગ-અલગ હોઈ શકે છે. ઉદાહરણ તરીકે, જો હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં મોતિયાની સર્જરી પર ₹50,000 ની મર્યાદા મૂકેલી હોય, અને સર્જરીનો ખર્ચ ₹70,000 હોય, તો ઇન્શ્યોરર માત્ર ₹40,000 ની ચુકવણી કરશે. બાકીની રકમના ₹30,000 ની ચુકવણી પૉલિસીધારકે કરવાની રહેશે. ભલે વીમાકૃત રકમ વધારે હોય, પરંતુ અમુક ચોક્કસ બીમારીઓ માટે એવી શરત હોઈ શકે છે, જેમાં પૉલિસીધારક સબ-લિમિટ કલમને કારણે સંપૂર્ણ રકમનો ક્લેઇમ કરી શકતા નથી. ઉદાહરણ તરીકે, કૅન્સરની સારવાર માટે, 50% ની સબ-લિમિટ કલમ છે. ભલે પૉલિસીધારકની કુલ વીમાકૃત રકમ ₹10 લાખ હોય; તો પણ, પૉલિસીધારક પોતે પસંદ કરેલ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં ઉલ્લેખિત સબ-લિમિટ કલમને કારણે સારવાર માટે ₹5 લાખથી વધુની રકમનો ક્લેઇમ કરી શકતા નથી.

હૉસ્પિટલના રૂમના ભાડાની સબ-લિમિટ

મોટાભાગના હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી પ્લાનમાં, હૉસ્પિટલના રૂમના ભાડા અને આઇસીયુ માટે સબ-લિમિટની મર્યાદા વીમાકૃત રકમના અનુક્રમે 1% અને 2% હોય છે. વિવિધ હૉસ્પિટલ દર્દીની પસંદગીના રૂમના પ્રકારના આધારે વિવિધ રૂમ પૅકેજ પ્રદાન કરે છે. ઉદાહરણ તરીકે, જો તમારી પાસે ₹5 લાખની વીમાકૃત રકમનો હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસી પ્લાન હોય, તો તમે દરરોજ ₹5000 નો હૉસ્પિટલ રૂમ પસંદ કરી શકો છો. જો તમે ઉચ્ચ ભાડાની હૉસ્પિટલ રૂમ પસંદ કરો, તો વધારાની રકમનો ખર્ચ તમારે વહન કરવાનો રહેશે. તેવી જ રીતે, આઇસીયુ સબ-લિમિટ ₹10,000 હશે. પૉલિસીધારકની વીમાકૃત રકમ: ₹5,00,000 રૂમ ભાડાની સબ-લિમિટ: ₹ 5000 પ્રતિ દિવસ રૂમનું વાસ્તવિક ભાડું: ₹ 6000 પ્રતિ દિવસ હૉસ્પિટલમાં દાખલ દિવસની સંખ્યા: 5 દિવસ

ખર્ચા	વાસ્તવિક બિલ	રિઇમ્બર્સ કરેલ
રૂમનું શુલ્ક	₹30,000	₹25,000
ડૉક્ટરોની મુલાકાત	₹20,000	₹12,000
મેડિકલ ટેસ્ટ	₹20,000	₹12,000
સર્જરીનો ખર્ચ	₹2,00,000	₹1,20,000
દવાઓ	₹15,000	₹15,000
કુલ	₹2,85,000	₹1,84,000

ઘણી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીઓમાં ઉપ-મર્યાદા પણ છે હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા પછીના ખર્ચ જેમ કે દવાઓ, ટેસ્ટ, ડૉક્ટરની મુલાકાત વગેરે. હૉસ્પિટલમાંથી રજા મળ્યા બાદ, પૉલિસીધારક ક્લેઇમ કરી શકે છે. હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં કો-પે (સહ-ચુકવણી) ના અર્થ વિશે પણ વાંચો.

અંતિમ તારણ

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ પૉલિસીધારકના એકંદર ક્લેઇમને ઘટાડવા અને પૉલિસીધારકોને ચુકવણી કરવાની પોતાની જવાબદારીને મર્યાદિત કરવા માટે સબ-લિમિટ નક્કી કરે છે. મેડિકલ ઇમરજન્સી દરમિયાન ઝંઝટ-મુક્ત ક્લેઇમ પ્રક્રિયા સુનિશ્ચિત કરવા માટે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન પસંદ કરતી વખતે સબ-લિમિટની તુલના કરવી આવશ્યક છે. કોઈ સબ-લિમિટ ના હોય તેવી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીની પ્રીમિયમ રકમ વધુ હોય છે.

વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં સબ-લિમિટની કલમ શા માટે મૂકવી ફરજિયાત છે?

હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં સબ-લિમિટની કલમ મૂકવાથી એ સુનિશ્ચિત થાય છે કે પૉલિસીધારક તેમની પૉલિસીનો યોગ્ય રીતે ઉપયોગ કરશે. આમ, તે પૉલિસીધારકને, માત્ર ઇન્શ્યોરન્સ કંપની ચુકવણી કરતી હોય એટલા માટે, બિનજરૂરી મેડિકલ સર્વિસ પર વધુ ખર્ચ કરવાથી અટકાવે છે.

જો પૉલિસીધારક ફેમિલી ફ્લોટર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન પસંદ કરે, તો શું તેમાં કોઈ સબ-લિમિટ કલમ છે?

હા. ફેમિલી ફ્લોટર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન સબ-લિમિટ ધરાવે છે. સામાન્ય રીતે, ઇન્શ્યોરર પ્રસૂતિ માટેના ખર્ચ પર સબ-લિમિટ મૂકે છે.

What is disease sublimit in health insurance?

An insurer puts a sub-limit on treatments for such ailments and procedures. For example, there could be a clause which specifies that an insurer will bear only 80% of the bill or 1% of the sum insured can be used for treatments with sub-limits. *સ્ટાન્ડર્ડ નિયમો અને શરતો લાગુ ઇન્શ્યોરન્સ એ આગ્રહની વિષયવસ્તુ છે. લાભો, બાકાત, મર્યાદાઓ, નિયમો અને શરતો વિશે વધુ વિગતો માટે, કૃપા કરીને વેચાણ પૂર્ણ કરતા પહેલાં સેલ્સ બ્રોશર/પૉલિસી નિયમાવલીને કાળજીપૂર્વક વાંચો.